Что такое холестаз и как его лечить?

Эту статью готовила врач-гастроэнтеролог Даниэла Сергеевна Пургина.

Холестаз — это состояние, характеризующиеся нарушением оттока желчи и приводящее к повышенному содержанию в крови билирубина, желчных кислот и недостаточным поступлением желчи в кишечник.

Из-за чего может развиться холестаз

В зависимости от причины и механизма возникновения, холестаз разделяют на 2 подвида:

1. Внепечёночный.
2. Внутрипечёночный.

Внутрипечёночный холестаз возникает из-за нарушения образования желчи внутри печёночной клетки (гепатоцита) или при закупорке внутрипечёночных желчных протоков конкрементом или опухолью.

Причины внутрипечёночного холестаза у взрослых:

1. Болезни печени (вирусные гепатиты А, В, С, Е, циррозы, метаболические нарушения).
2. Заболевания желчных путей (первичный склерозирующий холангит).
3. Холестаз беременных. Обратимая разновидность заболевания, проходит самостоятельно через 1–2 месяца после родов.
4. Онкологические заболевания.
5. Лекарственный холестаз. Обязательно перечислите врачу все лекарства, которые вы принимали в последние 1,5 месяца перед тем, как заболеть. Возможно, причина в одном из них.
6. Алкогольное поражение печени.
7. Болезни накопления и другие наследственные заболевания.
8. Первичный билиарный цирроз печени.

Что же может стать причиной за пределами печени? Нарушению оттока желчи по внепечёночным протокам способствуют:

• опухоли, сдавливающие общий желчный проток (рак головки поджелудочной железы);
• камни желчного пузыря;
• врождённые или приобретённые сужения протоков.

Холестаз, который длится несколько дней, легче устранить, так как пока ещё сохранена структурная целостность органа. В таком случае может быть достаточно медикаментозной терапии. Вот почему необходимо сразу обращаться к врачу.

Если же холестаз существует уже долго, то начинаются необратимые изменения в клетках печени, из-за нарушения оттока желчи происходит разрушение гепатоцитов (рабочих клеток печени), развивается воспалительный процесс, происходит замещение паренхимы соединительной тканью, что в дальнейшем при прогрессировании процесса приводит к билиарному циррозу печени.

Какие симптомы характерны

Основные клинические признаки:

• желтуха;
• зуд кожных покровов;
• общая слабость;
• тёмное окрашивание мочи и светлое окрашивание кала.

Желтушное окрашивание кожи связано с повышенным уровнем билирубина. На начальных порах в жёлтый цвет окрашиваются только глазные склеры и другие слизистые оболочки.

Существует три типа желтухи: паренхиматозная, гемолитическая и механическая. Благодаря данным лабораторных исследований, клиницист проводит дифференциальную диагностику между ними:

1. Для паренхиматозной желтухи характерно повышение общего билирубина за счет прямой и непрямой фракции.
2. Для гемолитической — в большей степени повышение за счёт непрямой фракции при этом будут определенные изменения в биохимическом анализе крови и увеличение размеров селезенки.
3. Для механической характерно преимущественное увеличение прямой фракции.

Желутшность кожных покровов возникает при повышении билирубина более 36–42 мкмоль/л. Желчные кислоты вызывают раздражение нервных окончаний. Из-за этого возникает кожный зуд и как следствие появление следов расчёсов на кожных покровах.

При механической желтухе возможно возникновение стеатореи. Стеаторея — это избыточное выделение с калом жирных кислот. Обусловлена дефицитом желчных кислот и жирорастворимых витаминов в просвете кишечника, необходимых для эмульгации жиров. При детальном опросе пациентов выясняется, что у них маслянистый, с жирным блеском, трудносмываемый кал.

Что делать при холестазе у детей

Холестаз у детей — редкое явление. У новорождённых почвой для развития заболевания служат метаболические нарушения и пороки развития желчных протоков (синдром Алажиля).

У детей от 1 года спровоцировать нарушение функции желчевыводящей системы могут:

• стрессы;
• нарушение режима питания;
• психоэмоциональные нагрузки;
• приём медикаментов;
• глистная инвазия.

Что такое холестаз беременных

Организм женщины во время беременности подвергается значительным физиологическим изменениям. Происходит гормональная перестройка, все органы и системы работают в усиленном режиме для обеспечения плода всеми необходимыми питательными веществами.

Беременность вносит свои коррективы и в работу гепатобилиарной системы. Формируется предрасположенность к образованию камней в желчном пузыре и протоках, а также застой желчи. Главную роль в этих процессах играют гормоны: прогестерон и эстроген.

Холестаз беременных — это заболевание, сопровождающееся кожным зудом, преимущественно в области ладоней и стоп, которое возникает с наступлением беременности. Это доброкачественное состояние, которое разрешается самостоятельно после родов.

У кого может возникнуть холестаз при беременности? Факторы риска:

1. Наличие избыточной массы тела у беременной.
2. Сахарный диабет.
3. Метаболический синдром (сочетание артериальной гипертензии, ожирения и сахарного диабета 2 типа).
4. Положительный семейный анамнез (наличие аналогичного заболевания у женщин по материнской линии).

Холестаз беременных может возникать и без каких-либо других отягчающих обстоятельств: печень, желчеотток и всё остальное может быть в норме. При последующих беременностях существует риск повторного возникновения холестаза.

Вреден ли холестаз беременных для будущего ребёнка? При таком состоянии немного повышен риск преждевременных родов. Но в остальном, если мать следит за своим здоровьем, регулярно проверяется у врача и не отказывается от лечения, то чаще всего ребёнку ничего не грозит.

Есть ли опасность для самой матери? Холестаз беременных чуть повышает риск кровотечения после родов. Это связано с дефицитом витамина K. Но такое случается редко.

Если в течение 1–2 месяцев после родов ситуация не исправляется, то нужно искать другие причины развития холестаза. Это могут быть лекарства, камни или песок в желчном пузыре и т. д.

На какие обследования направит врач

Диагностика холестаза строится на тщательном анализе жалоб и осмотре пациента. Нужно выяснить, не вредная ли работа у больного, нет ли у него наследственных заболеваний гепатобилиарной системы. Обязательно исключить наличие токсического влияния на печень алкоголя или лекарственных препаратов.

Если заболевание начинается с повышения температуры и с болей в правом подреберье, то врач может заподозрить инфекционное поражение печени (вирусный гепатит) или холангит.

Известны случаи бессимптомного течения. Довольно часто пациенты приходят в лечебное учреждение с жалобами на нарушение работы других органов, и синдром холестаза становится случайной диагностической находкой. При этом выраженных жалоб со стороны печени и желчевыводящих путей у них нет. Однако проблему видно по результатам анализов. Для бессимптомного течения характерно повышение уровня щелочной фосфатазы и ГГТП при нормальных значениях билирубина (последний показатель увеличивается позже).

Определить причину возникновения заболевания порой непросто. Большое значение имеют лабораторные и инструментальные методы исследования. При любых заболеваниях гепатобилиарной системы нужно сдавать кровь на печёночные пробы, так как они показательны. Биохимические маркеры холестаза: щелочная фосфатаза (ЩФ) и ГГТП (гамма-глутамилтранспептидаза). Диагностическим титром считается повышение уровня ЩФ в полтора и более раз, а ГГТП — в три раза от верхней границы нормы.

Также в диагностике помогают и инструментальные методы:

1. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости — «золотой стандарт» диагностики холестаза. Недорогой и информативный метод исследования, позволяющий оценить состояние внутри- и внепечёночных желчных протоков, исключить объёмные образования. Однако у УЗИ есть свои недостатки: это субъективность (в руках неопытного специалиста обследование может быть неинформативным, что-то можно случайно пропустить) и неполная картина визуализации (плохо видно поджелудочную железу и нижнюю часть общего желчного протока).
2. Компьютерная томография. Более достоверный и объективный метод исследования, нежели ультразвуковое исследование. Вместе с тем, большая лучевая нагрузка не позволяет использовать его рутинно.
3. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография позволяет выявить обструкцию желчных путей. Возможности метода сопоставимы с эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией (о ней читайте далее).
4. ЭПРХА даёт полную визуализацию билиарного тракта и показывает уровень внепечёночной билиарной обструкции. Но в настоящее время практически не применяется в связи с большим риском возникновения осложнений: панкреатита, кровотечения, холангита. Специалисты отдают предпочтение МРХПГ либо эндоскопическому УЗИ.

В том случае, если вышеперечисленные методы исследования не дали результата, врач может направить на биопсию печени. Это инвазивная процедура (врач берёт кусочек печёночной ткани), поэтому применяется в крайних случаях.

Чем лечиться

Лечение стоит начать незамедлительно, ещё до получения результатов обследования. Пока настоящая причина застоя желчи не выяснена, на первом этапе проводится консервативное симптоматическое лечение.

Цели медикаментозной терапии:

1. Защитить организм от токсического влияния переизбытка билирубина (дезинтоксикационная терапия).
2. Возобновление нормального оттока желчи в двенадцатиперстную кишку.
3. Избавление больного от неприятных симптомов. Например, снятие кожного зуда.

Назначается интенсивная инфузионная терапия, препараты урсодезоксихолевой кислоты, препараты холеретики и холекинетики.

Как спастись от кожного зуда? Желательно начинать с наиболее простых средств, лишённых побочных эффектов. Антигистаминные препараты (супрастин, димедрол, тавегил) в данном случае неэффективны. В борьбе с кожным зудом помогает:

1. Соблюдение правил личной гигиены, частое мытьё тела.
2. Обработка всего кожного покрова антисептическими растворами.
3. Холестирамин — препарат первой линии для купирования кожного зуда. Его назначают, если не помогают первые два способа. Нона территории нашей страны он не зарегистрирован.
4. Малые дозы рифампицина под контролем печёночных проб.
5. Транквилизаторы.
6. Если ничего из вышеперечисленного не помогло, а больной страдает от зуда, то врач может назначить антагонисты опиоидов. Принимать их стоит только с большой осторожностью и в крайних случаях, так как есть синдром отмены.
7. Кроме медикаментов, можно попробовать физиотерапию. Положительный эффект наблюдается после плазмафереза, диализа и дренирования протоков.

Урсодезоксихолевая кислота — желчная кислота, которая синтезируется в нашем организме. При дополнительном приёме её синтетического аналога внутрь, она включается в состав желчи и улучшает её отток по протокам. Кроме этого, она защищает гепатоциты от воздействия повреждающих факторов, предупреждает развитие цирроза печени, повышает устойчивость клеток к гипоксии. Не проявляет негативных воздействий на плод, поэтому рекомендована к применению во время беременности.

При сдавливании внепечёночных протоков опухолью или камнями потребуется оперативное вмешательство с дренирование желчных протоков. Показание к оперативному лечению определяет доктор.

Трансплантация печени показана при тяжёлых поражениях внутрипечёночных протоков, когда консервативная терапия оказывается неэффективна.

Вы можете задать вопрос врачу-гепатологу в комментариях. Спрашивайте, не стесняйтесь!

Статья опубликована: 2019-03-01

Статья обновлялась в последний раз: 10.09.2024

Не нашли то, что искали?

Автор-эксперт: гастроэнтеролог Даниэла Сергеевна Пургина