Алкогольный гепатит: как обнаружить и вылечить

Эту статью редактировала врач-гастроэнтеролог Даниэла Сергеевна Пургина.

 

Что такое алкогольный гепатит

По Международной классификации болезней (МКБ) обозначается шифром К 70.1. Относится к наиболее актуальным проблемам гастроэнтерологии.

Алкогольное поражение печёночной ткани — это состояние, возникшее в результате длительного приёма высоких доз спиртных напитков; учитывая причину, это скорее последствия отравления алкоголем, чем заболевание. Алкогольная интоксикация приводит к различным нарушениям как структуры печёночной ткани, так и её функций.

Основным проявлением поражения печени при регулярном приёме алкоголя является алкогольная болезнь печени. Выделяют 3 основные формы:

1. жировая дистрофия печени;
2. алкогольный гепатит;
3. цирроз печени.

Из-за чего развивается заболевание

Как легко понять из названия болезни, её причина (этиология) обусловлена приёмом алкоголя. У алкоголя прямое токсическое действие не только на печень, а практически на все процессы и клетки организма. Алкоголь — это достаточно токсичное вещество. Для того чтобы избавить организм от попавшего в него чужеродного агента под названием этиловый спирт, задействуются огромные ресурсы организма, которые не безграничны.

В процессах дробления и выведения молекул алкоголя из организма участвуют печёночные ферменты — и ведущее значение в нейтрализации алкоголя имеет алкогольдегидрогеназа. Это белковое соединение, которое присоединяет к себе молекулы алкоголя, разбивая их на части. Наиболее токсичным для печени является такой продукт распада алкоголя как ацетальдегид: это самое опасное вещество получается в процессе переработки алкоголя в нейтральные продукты (уксус и воду) для выведения из организма.

Для разных людей различна токсическая доза алкоголя и длительность его приёма: одним для развития цирроза достаточно пары лет регулярного приёма алкоголя, а другим — более 10 лет. В среднем, повышение риска развития этого заболевания возникает при употреблении более 80 г чистого алкоголя на протяжении 10 лет. Даже разовое употребление около 60–80 г чистого спирта является риском для развития алкогольного гепатита.

Однако не существует прямой зависимости между количеством и длительностью употребления алкоголя — и возникновением тяжёлых поражений печени. То есть тяжёлые формы возникают не у всех людей, а только у примерно 50% употребляющих алкоголь в высоких и сверхвысоких дозах в течение длительного времени. Большое значение в возникновении алкогольного гепатита имеет качество компенсаторных механизмов человека. Если эти компенсаторные механизмы высоки, то гепатит или не развивается, или развивается позже.

Классификация алкогольного гепатита

Гепатит бывает:

• острый;
• хронический.

Острая форма

Острым гепатитом на деле называют острый некроз печени. То есть массовую быструю гибель печёночных клеток под воздействием высоких доз алкоголя.

Острый гепатит бывает:

1. лёгкой степени;
2. среднетяжёлой степени;
3. тяжёлой степени.

По внешним проявлениям врачи также выделяют такие разновидности острого варианта:

• безжелтушный;
• с проявлениями желтухи.

Хроническая форма

Хронический алкогольный гепатит бывает:

• с умеренной активностью процесса;
• с высокой активностью.

При алкогольной болезни печени развивается так называемая жировая дистрофия: это патологический процесс, который характеризуется нарушением обмена липидов в клетках печени, что приводит к накоплению жира в клетках печени. Микроскопически, в зависимости от диаметра жировых включений, различают крупнокапельную дистрофию и мелкокапельную.

Однако этот процесс обратим. Полное прекращение приёма алкоголя приводит к нормализации клеток печени и восстановлению их функциональной активности. Если человек продолжает приём алкоголя, то развивается следующая стадия — алкогольный гепатит.

Подпишитесь на наш Ютуб-канал!

Кто рискует заболеть?

Наиболее подвержены алкогольному гепатиту люди среднего возраста: от 25 до 40 лет. Чаще всего гепатит, особенно острый, возникает во время длительного запоя. Хронический гепатит превалирует у людей в более зрелом возрасте: это люди 40–60 лет. Если человек продолжает много и регулярно пить спиртное, то алкогольный гепатит может перерасти в цирроз.

Распространённость гепатита среди пьющих людей в мире составляет около 25–30%. В зависимости от расы, количество алкогольдегидрогеназы (фермента, расщепляющего алкоголь в печени, от которого напрямую зависит тяжесть воздействия яда на клетки печени) бывает разное. У европейца её больше, чем у человека негроидной или монголоидной расы.

Кто входит в группы риска по развитию алкогольного гепатита:

1. Люди, называющие себя «умеренно пьющими». Они могут считать, что их здоровью ничего не грозит, потому что они «знают свою норму». Однако приём даже 60–80 г. чистого алкоголя ежедневно на протяжении от 10 (а в некоторых случаях от 5) лет является фактором риска.
2. Те, у кого есть генетические факторы. Ферментативные системы организма у близких родственников нередко работают схоже. И если ваш ближайший родственник при употреблении алкоголя страдал алкогольным гепатитом или циррозом, то и у вас высокой долей вероятности можно ожидать того же.
3. Больные вирусным гепатитом, которые при этом употребляют алкоголь. При таком сочетании угроза развития алкогольного гепатита возрастает в разы.
4. Люди с избыточной массой тела.
5. Обратная ситуация: кахексия, истощение, астения.
6. Пьющие женщины. У женщин алкогольдегидрогеназа вырабатывается в меньших количествах, чем у мужчин, поэтому больше шансов повредить печень.

Даже умеренная выпивка вредит печени, если она регулярная.

Какие признаки алкогольного гепатита?

Алкогольный гепатит — это острое воспаление в печени с нарушением обменных процессов в органе и разрушением основных функционирующих клеток (гепатоцитов). Обычно алкогольный гепатит возникает на фоне уже существующей жировой алкогольной болезни печени. В такой ситуации в печени длительное время поддерживается минимальный, но стабильный уровень воспаления с нарушением функционирования её ткани, её превращением в «неработающую» рубцовую и жировую.

Воспаление провоцируется регулярным приёмом алкоголя в течение некоторого времени или так называемыми «запоями». Во втором случае чаще всего возникает именно острый алкогольный гепатит. Дополнительно провоцируют его нарушения в питании, а также наследственная предрасположенность к большему поражению печени этанолом.

Признаки алкогольного гепатита зависят от степени поражения ткани печени, от наличия сопутствующих заболеваний, длительности злоупотребления алкоголем и других факторов:

1. Часто на первый план выходят неспецифические жалобы — снижение аппетита, тошнота, рвота, общая слабость, небольшое повышение температуры тела, диарея.
2. Если печень пострадала сильно, то к этим симптомам могут присоединиться пожелтение кожи и белков глаз, потемнение мочи и обесцвечивание кала — то есть признаки желтухи.
3. Отмечается и дискомфорт в верхних отделах живота, тяжесть в правом подреберье, что связано с увеличением печени.
4. Наряду с этими признаками в тяжёлых случаях отмечается накопление жидкости в брюшной полости (асцит), нарушение функции почек. В такой ситуации пациента чаще всего наблюдают в отделении реанимации.
5. Нарушения сознания могут быть связаны не только с накоплением токсинов в организме из-за печёночной недостаточности, но и с развитием делирия — например, на фоне выхода из состояния запоя. При этом пациента, кроме прочих, наблюдает психиатр.

Наличие асцита, расширенных вен передней брюшной стенки, сосудистых звёздочек и кровоподтёков может быть признаком запущенной стадии алкогольной болезни печени — цирроза.

Признаками поражения печени при алкогольном гепатите в анализах крови будут:

• снижение количества тромбоцитов,
• повышение скорости оседания эритроцитов,
• нарушение свёртывания крови согласно данным коагулограммы.

Наиболее показательны данные биохимического анализа крови: многократное повышение аминотрансфераз (АЛТ, АСТ), билирубина. Увеличение уровня гамма-ГТ считается специфическим именно для алкогольного поражения печени. Если воспаление печени возникло на фоне цирроза, то выраженного повышения указанных показателей может и не быть, потому как резервы печени на стадии цирроза почти исчерпаны.

Инструментальное обследование — УЗИ, КТ или МРТ — помогает исключить другие причины поражения печени, уточнить стадию фиброза.

В целом, алкогольный гепатит — закономерное следствие злоупотребления алкоголем. Это важный признак из анамнеза, который позволяет врачам понять, что происходит с пациентом, и помочь предотвратить последствия. Поэтому если после употребления алкоголя у Вас отмечаются указанные симптомы — не медлите обращаться за медицинской помощью.

Какая диагностика необходима

Постановка диагноза алкогольного гепатита включает в себя определённый объём обследований. Но прежде всего нужно понимать, что алкогольного гепатита без злоупотребления алкоголем не бывает. Поэтому для начала необходимо выяснить количество употребляемого человеком алкоголя. Значит, основным из способов заподозрить это заболевание, является сбор анамнеза. На этом этапе врач обязательно опрашивает больного на наличие других рисковых факторов.

Что же нужно ещё, кроме сбора анамнеза, для постановки диагноза алкогольный гепатит? Прежде всего, нужен осмотр врача. При гепатите печень чаще всего увеличена, уплотнена при пальпации. Болезненный её край выступает из-под рёберной дуги. Боль носит тупой, распирающий характер, локализована в правом подреберье.

Клинические проявления:

1. Вместе с печенью увеличивается селезёнка. Так бывает в подавляющем количестве случаев. Увеличение селезёнки указывает на развитие портальной гипертензии, одного из симптомов цирроза печени.
2. На коже печёночные проблемы проявляются телеангиэктазиями, то есть выраженными разветвлёнными расширенными сосудами, а также ладонной эритемой — покраснением кожи ладоней (так называемые «печёночные ладони»). Врач выявляет эти признаки при внешнем осмотре.
3. Желтушность склер и кожных покровов зачастую является первым симптомом, являющимся поводом для обращения к врачу.
4. Энцефалопатия. Проявляется, в зависимости от тяжести, различными нарушениями функции головного мозга: от головных болей до нарушения мышления, заторможенности, вялости, раздражительности.
5. При гепатите, как и при циррозе, возможно развитие асцита: накопление жидкости в брюшной полости. Чаще всего за это отвечает венозная система, которая страдает в результате проблем с печенью.

Для диагностики очень важными критериями являются:

• ультразвуковое исследование печени;
• эластометрия, которая позволяет оценить тяжесть фиброза и риски цирроза;
• магниторезонансная томография используется для оценки состояния органов брюшной полости;
• тонкоигольная биопсия, или лапароскопическая биопсия используется в настоящее время нечасто, благодаря эластометрии печени.

Чтобы убедиться, что причина именно в алкоголе, врач проводит дифференциальную диагностику с другими болезнями и состояниями, такими как:

• другие разновидности гепатитов (например, вирусные);
• механическая желтуха из-за обструкции желчевыводящих путей камнем или другим объектом;
• опухоли;
• воспаление желчного пузыря и желчнокаменная болезнь;
• воспаление поджелудочной железы, хронический панкреатит;
• неалкогольная жировая болезнь печени;
• аутоиммунные заболевания печени.

Какие проводят лабораторные исследования

Биохимический анализ крови, в котором будут видны:

• повышение уровня ГГТП в сыворотке крови (показатель, указывающий на токсическое поражение печени);
• может быть изменён и обмен железа, в частности трансферрин;
• на поражение печени указывает повышение трансаминаз АСТ и АЛТ. Преобладает АСТ. При массивном некрозе (массовой гибели печёночных клеток) АСТ может быть повышена в десятки раз;
• увеличение уровня билирубина, особенно при наличии желтухи;
• увеличение уровня щелочной фосфатазы.

В общем анализе крови возможно, но необязательно, будет заметно:

• нейтрофильный лейкоцитоз,
• повышение СОЭ,
• увеличение размера эритроцитов.

Что грозит больному

Часто гепатиты бывают комбинированными. Алкоголь ухудшает течение любого гепатита. Прогноз при алкогольном гепатите может быть различным. Самыми тяжёлыми исходами алкогольного гепатита может быть:

1. Фиброз, а затем цирроз печени.
2. Рак печени.
3. Может также пострадать мозг, если разовьётся печёночная энцефалопатия.

Могут быть и воспалительные поражения, опасные для жизни. При наличии гепатита требуют повышенного внимания любые септические состояния: такие как синусит, абсцесс печени, сепсис, перитонит — все они могут приводить к тяжёлым последствиям вплоть до диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдрома). А это чревато гибелью пациента.

Как продлить себе жизнь с таким диагнозом

Выживаемость у больных алкогольным гепатитом в три раза выше, если они смогли бросить пить. Об этом заявили учёные из Университетских больниц Брайтона и Сассекса (Англия). Они изучили истории болезней 109 пациентов, которые в 2006–2011 году поступили в их больницы с впервые диагностированным тяжёлым алкогольным гепатитом. Оказалось, что к 2011 году более половины из них (58%) уже были мертвы, причём 97% смертей напрямую связаны с состоянием их печени.

75% пациентов, которые бросили пить алкоголь после прохождения курса лечения, оставались живы в течение следующих 5 лет. А вот из пациентов, которые продолжили пить после выписки из больницы, остались в живых только 24%. О том, продолжили ли больные употреблять алкоголь, врачи узнавали из самоотчётов больных, из документации отделений скорой помощи, а также из последующих госпитализаций этих же пациентов.

Смертями, связанными с печёночными заболеваниями, врачи договорились считать смерти от гепатоцеллюлярной карциномы (рак печени), печёночной недостаточности и желудочно-кишечных кровотечений, связанных с портальной гипертензией (повышенное давление в крупнейшей вене печени). При этом из статистики исключили больных, у которых кроме алкогольного гепатита, были и другие хронические заболевания печени: вирусный гепатит, билиарные или аутоиммунные заболевания, гемохроматоз, случаи желтухи. Это было сделано для того, чтобы исключить из выборки смерти с неясной причиной: то ли дело в алкогольной болезни, то ли нет.

Руководители исследования напоминают, что трезвость — самый эффективный способ продлить себе жизнь при алкогольном гепатите. Их предыдущее исследование показало, что отказ от алкоголя снижает смертность даже среди больных алкогольным циррозом. Притом временное воздержание (несколько месяцев) никак не влияло на выживаемость. Необходимо именно окончательно бросить пить.

Как лечиться

В лечении присутствуют всего несколько составляющих:

1. Первое, самое главное и основополагающее — это отказ от алкоголя.
2. Диета, стол номер 5 по Певзнеру. Исключается жирное, жареное, солёное, острое, наваристые бульоны, грубая клетчатка в большом количестве. Полуфабрикаты, различные консерванты, газированные напитки категорически запрещены.
3. Лекарственные препараты назначает лечащий врач в зависимости от тяжести состояния, результатов обследования и симптомов.

Если больной подошёл к лечению ответственно и бросил пить совсем, то его состояние начнёт улучшатся. Это связано с тем, что процесс останавливается на той стадии, на которой он был. Оставшиеся здоровые клетки компенсируют, в какой-то мере, функцию погибших.

Гепатит — это ещё не последняя стадия разрушения печени при её алкогольном поражении. Гепатит, развиваясь, всегда ведёт к фиброзу, склерозу, циррозу и смертельному исходу.

На самых последних стадиях единственным этиотропным (то есть исключающим причину) лечением является пересадка печени. А при гепатите пока ещё есть варианты, прогноз зависит от:

• тяжести процесса,
• формы процесса,
• сопутствующих составляющих (таких как соблюдение диеты),
• образа жизни (прогноз лучше, если пациент придерживается здорового образа жизни),
• полного исключения алкоголя.

Поэтому цель лечения при алкогольном гепатите — остановить разрушение печени, не дать процессу прогрессировать. Но сделать это врач может только при помощи самого больного, при его сознательном отношении к лечению.

Что можно есть при алкогольном гепатите

Современная диетология считает систему по Певзнеру устаревшей, так как она рассчитана в основном на обобщённую модель болезни, а не на больного. Тем не менее, большинство врачей продолжают её рекомендовать. Почему же?

Дело в том, что диета № 5 по Певзнеру прекрасно отображает современные принципы здорового питания. Её назначение способствует переходу пациента на правильное питание и ведение здорового образа жизни, что является основополагающим в лечении заболеваний печени. Также при соблюдении диеты № 5 нормализуется масса тела и снижается уровень холестерина в крови.

Не будем забывать о том, что при алкогольном поражении печени страдает поджелудочная железа — и для её восстановления тоже необходимо соблюдение определённых правил в питании. И для этой цели тоже прекрасно подходит стол № 5.

Более подробно о том, какие продукты и в каком количестве полезны для печени, читайте в статье о диете при жировом гепатозе.

Средиземноморская диета. Пирамида питания.

Насколько важно правильно питаться?

Правильное питание поможет сохранить здоровье, даже если вы пьёте. Например, в эксперименте 2017 года у мышей, которые ели мало жирной пищи, печень пострадала меньше, хотя пили алкоголя они больше, чем мыши из других групп.

Американские учёные провели такой эксперимент. Взяли обычных лабораторных мышей, а ещё взяли специально выведенных мышей, генетически склонных к алкоголизму: то есть при выборе между водой и алкоголем они выберут алкоголь, и их родители делали так же. Обе группы разделили на три подгруппы:

1. Одним давали для питья на выбор бутылку с питьевой водой — и бутылку с 10% этанолом (тоже в питьевой воде). Их держали на диете Teklad 8604, при которой только 14% калорий получают из жира, да и те жиры в основном моно- и полиненасыщенные: это полезные растительные жиры, которые помогают снизить уровень холестерина.
2. Другим давали 5% этанол в обязательном порядке. Их питание отличалось: 36% калорий они получали из жира. Хотя это не настолько высокое содержание жиров, чтобы повредить печень само по себе, однако совместно с выпивкой это возможно.
3. Совсем непьющие мыши, сидящие на жирной диете, как мыши из пункта 2.

У всех групп учёные контролировали множество показателей: масса тела, уровень алкоголя в крови, повреждение печени и т. д. Конечно, наилучшие показатели были у непьющих мышей. У них сохранялся здоровый вес, хорошие печёночные показатели, высокий уровень глутатиона (широко распространённый и очень важный внутриклеточный антиоксидант). А вот с остальными группами оказалось не всё так просто.

Мыши, склонные к алкоголизму, которым разрешали выбирать алкоголь или воду, начинали с небольших доз спиртного, а потом пили всё больше и больше. К концу исследования эта группа употребляла больше всего алкоголя. Такое поведение наглядно имитирует поведение человека в запое. У этих мышей хуже всего было отношение печени к массе тела, да и массу тела они набирали быстрее своих товарищей.

Однако самые плохие показатели были у мышей, принудительно получавших 5% этанол. Хотя это меньше доз спиртного, которые добровольно пили мыши из предыдущего абзаца. 5% этанол регулярно — это более умеренная выпивка, зато к ней прилагалась жирная диета. И у бедных мышей стал самый низкий уровень глутатиона, самые плохие показатели АЛТ и АСТ (ферменты, по уровню которых можно судить о состоянии печени), самый высокий уровень окислительного стресса. У них сильнее всего оказалась повреждена печень, а в крови было много нейтрофилов, что говорит о наличии воспалительного процесса. Такой печальный результат был в обеих группах обязательного 5% этанола: и у мышей-алкоголиков, и у не склонных к алкоголизму.

Какие выводы делают учёные из этого эксперимента:

1. Повреждение печени зависит не от генетики, а от доз алкоголя. Если мыши-алкоголики не будут пить, то у них будут хорошие показатели, а если будут пить без ограничений — то и результат соответственный.
2. Однако важно не только количество алкоголя, но и другие факторы. Например, правильное питание. У мышей, которые пили больше всего, был обнаружен только микровезикулярный стеатоз печени (с небольшими областями ожирения печени), в то время как у мышей, получавших 5% этанол и жирную диету, был найден уже более обширный макровезикулярный стеатоз.
3. Не стоит думать, что обезжиренная диета настолько прекрасно защищает печень, что можно пьянствовать без ограничений. Да, у мышей, пьющих много и добровольно, было обнаружено меньше стеатоза, зато только у них были обнаружены очаги некроза печени.

Вы можете задать вопрос врачу-гепатологу в комментариях. Спрашивайте, не стесняйтесь!

Статья опубликована: 2019-09-22

Статья обновлялась в последний раз: 07.12.2024

Не нашли то, что искали?

Автор-эксперт: Гастроэнтеролог-гепатолог Екатерина Кашух, гастроэнтеролог Даниэла Пургина