Пересадка печени: в каких случаях она нужна

Пересадка печени становится единственным выходом для больных с необратимыми изменениями (приобретённого или врождённого характера) в ткани органа. Потребность в операции ежегодно возникает примерно у 2 человек из 100 тысяч населения. Об основных аспектах данного метода поговорим подробнее.

Пересадка печени необходима, когда орган разрушается, а консервативное лечение уже бессильно.

Немного истории

В середине 20 века проводились эксперименты по трансплантации печени двумя способами:

1. Ортотопическая пересадка. Донорский орган помещается взамен удалённого на его анатомическое место (под диафрагму справа).
2. Гетеротопическая — фрагмент донорской печени размещается на месте селезёнки, почки или другого органа без удаления собственной железы реципиента.

Позднее было доказано, что гетероскопический способ трансплантации даёт лишь временный эффект восстановления некоторых функциональных способностей печени. Радикального излечения при этом ожидать не стоит. Поэтому показания для такой пересадки всё более ограничивались.

Распространение получил ортотопический способ. Однако до середины 1980-х годов результаты операций нельзя было назвать блестящими, несмотря на серийность их выполнения в разных странах мира. Процент осложнений и отторжений печени был высоким, что связано с несовершенством препаратов для подавления иммунитета. Успехи появились после внедрения в практику цитостатиков (иммуносупрессоров) нового поколения.

В нашей стране первая трансплантация ортотопическим способом была выполнена в 1990 году. Сегодня такая операция является единственным шансом на спасение при необратимых заболеваниях печени, имеющих неутешительные прогнозы.

В большинстве медицинских центров, занимающихся трансплантацией, стандартными считаются показатели:

• 5-летняя выживаемость — у 75% реципиентов донорской печени;
• 10-летняя — у 65%;
• 20-летняя — у 36–40%.

Эти значения зависят от изначальной патологии: например, при онкологии они ниже.

Кому показана трансплантация

Чтобы выяснить, требуется ли пересадка печени, врачи смотрят на прогноз: что угрожает человеку при конкретном заболевании.

Необходимость в пересадке возникает при необратимых изменениях паренхимы. Они могут развиться при острой или в последней стадии хронической функциональной несостоятельности печени различного происхождения.

Фульминантная (молниеносная) недостаточность

Развивается при внезапном и быстром отмирании большей части гепатоцитов. Причиной чаще всего является злокачественное течение вирусного гепатита. К данному исходу могут привести и другие состояния:

• отравления ядами, некоторыми лекарствами, химикатами;
• метаболические нарушения;
• гипоксические состояния.

Летальность достигает 80%. Пересадка печени эффективна до того, как разовьются необратимые неврологические расстройства (в течение 2 суток).

Заболевания нехолестатического происхождения

Цирроз печени представляет собой хроническую прогрессирующую печёночную недостаточность, которая развивается обычно если человек:

• не лечит вовремя вирусные гепатиты В, С;
• злоупотребляет алкоголем.

Также всё чаще в развитых странах к циррозу приводит длительное существование жировой болезни печени при:

• ожирении,
• неправильном питании,
• сахарном диабете.

Реже причиной возникновения цирроза печени становятся аутоиммунные (аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз) и обменные болезни печени (болезнь Вильсона, гемохроматоз).

Если причину заболевания не устранить, то цирроз печени постепенно приводит к смерти. Поэтому таким пациентам кроме устранения вредных для печени факторов (отказ от алкоголя, лечение сахарного диабета и ожирения, лечение вирусных гепатитов) в случае угрозы для жизни может быть выполнена пересадка печени.

При аутоиммунных и обменных заболеваниях печени основной поражающий фактор устранить невозможно, однако в случае декомпенсации заболевания им также проводят трансплантацию.

Онкологическая патология

Гепатоцеллюлярная (печёночно-клеточная) карцинома относится к показаниям для трансплантации печени при условии соблюдения определенных критериев:

• наличие одного узла до 5 см в диаметре или не более трёх узлов до 3 см;
• отсутствие отдалённых метастазов.

При этом выживаемость до 5 лет может достигать 60–65%.

Редкие показания для трансплантации печени

Доброкачественные новообразования (гемангиомы, аденомы) печени нечасто служат показаниями для трансплантации. Ещё реже метод пересадки используется при:

• кистозном фиброзе (муковисцидозе);
• обструкции печёночных вен;
• амилоидозе;
• поликистозе;
• альвеококкозе;
• неалкогольном жировом гепатите.

Когда трансплантация противопоказана

Необходимость в операции определяется только после того, как было утверждено, что все возможности консервативного лечения данного пациента исчерпаны. После этого устанавливается:

• сможет ли больной перенести оперативное вмешательство;
• будет ли он чётко выполнять послеоперационные рекомендации;
• есть ли у него отягощающие прогноз сопутствующие патологии.

Все противопоказания делятся на 2 группы:

1. Абсолютные. К ним относятся такие патологические состояния как:
   • ВИЧ-инфекция;
   • отдалённые метастазы рака печени;
   • инфекции в активной форме (туберкулёз, сифилис и др.);
   • алкоголизм;
   • серьёзные психические заболевания (невозможен приём иммунодепрессантов после операции).
2. Относительные. К этой группе противопоказаний относятся:

• возрастная группа старше 65 лет;
• наличие тромбоза в бассейне воротной вены;
• высокий риск развития анестезиологических осложнений;
• тяжёлые кардиологические заболевания;
• ожирение высокой степени;
• ранее перенесённые серьёзные вмешательства на печени.

Список относительных противопоказаний может меняться в зависимости от возможностей трансплантационного центра.

Как готовиться к операции

Пациент с установленными показаниями направляется в центр трансплантологии, где заносится в базу данных. Период ожидания может составить как несколько месяцев, так и несколько лет. Перед трансплантацией печени проводится обследование пациента.

Стандартный объём исследований включает:

• лабораторные тесты — общие показатели, печёночные пробы (билирубин, трансаминазы), почечные пробы (креатинин, холестерин, общий белок, скорость фильтрации);
• обследование на вирусы (ВИЧ, цитомегаловирус, Эпштейн-Барра, возбудители гепатитов C и B);
• ультразвуковое сканирование печени, оценка кровотока в воротной вене;
• ЭФГДС — эндоскопический осмотр на предмет наличия варикозных вен в пищеводе;
• компьютерная томография — исключение новообразований, сосудистых аномалий в брюшной полости;
• кардиологическое обследование — ЭКГ, эхокардиография, по показаниям ангиография, нагрузочные тесты.

Как проводится пересадка печени

Трансплантация — это обширная, сложная, многоэтапная операция. Постоянно разрабатываются разные варианты, они также зависят от того или иного заболевания, ставшего причиной трансплантации, но суть сводится к трём основным моментам:

1. Удаление печени реципиента (гепатэктомия) вместе частью нижней полой вены, расположенной позади печени.
2. Имплантация донорской печени, восстановление кровоснабжения.
3. Билиарная реконструкция (восстановление системы желчевыделения).

Во время операции пациент лежит на спине с отведёнными в стороны руками. Больному постоянно проводят мониторинг базовых показателей: артериальное давление, насыщение крови кислородом, ЭКГ. Для этого ему ставят:

• назогастральный зонд (из носа в желудок);
• температурный датчик в пищевод;
• мочевой, венозный и артериальный катетеры.

Идеальным вариантом является извлечение печени из тела донора и пересадка реципиенту в одном и том же медицинском учреждении. В иных случаях орган сохраняют в условиях холода максимум до 18–20 часов.

Потенциальным донором может быть человек со здоровой печенью, у которого официально зафиксирована биологическая смерть мозга (например, от смертельной травмы головы), если при жизни он не написал нотариально заверенный отказ. Родственники пациента также могут быть донорами печени в некоторых случаях.

Где можно сделать трансплантацию

Операция проводится пациентам, занесённым в лист ожидания одного из трансплантационных центров в Москве, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге, Новосибирске и ряде других городов.

Что происходит после операции

После операции начинается длительный восстановительный период, во время которого могут возникнуть осложнения (кровотечения, перитонит, тромбоз, инфекционные заболевания).

Однако самым грозным считается реакция отторжения донорской печени. Человеку придётся постоянно подавлять собственную иммунную систему, для этого назначают кортикостероиды и цитостатики (например, циклоспорин A). С течением времени риск постепенно снижается, поэтому доза препаратов может быть уменьшена врачом.

Пациенты с донорской печенью подвержены инфекционным заболеваниям из-за вынужденного подавления иммунитета и постоянно должны находиться под наблюдением специалистов. Однако риск оправдан: после трансплантации печени люди могут учиться, создавать семьи, становиться родителями.

Как продлить срок жизни нового органа

Если после пересадки печени пациент снова начинает употреблять алкоголь, то тем самым он ускоряет рубцевание нового органа (фиброз) и последующую гибель трансплантата. Об этом в 2013 году заявил доктор Джон Райс из Школы медицины и общественного здравоохранения Университета Висконсина (США).

Доктор Райс с коллегами изучили всех пациентов, которым пересадили печень в Университете Висконсина в 1995–2007 годах. Из 346 таких медицинских случаев у 300 пациентов новый орган продолжал успешно функционировать спустя год после операции, и этих людей включили в исследование.

Из них 48 человек вернулись к употреблению алкоголя. И у них гораздо чаще возникали:

• осложнения со стороны желчевыводящих путей (41,7% против 25,8% среди трезвенников);
• печёночная недостаточность (14,6% против 4,8% среди трезвенников);
• тяжёлое отторжение трансплантата (всего 2 случая, и оба — у выпивающих);
• случаи фиброза, стеатоза и стеатогепатита, а также цирроза.

Обычно в центрах трансплантологии строго следят, чтобы пациент бросил пить за несколько месяцев до операции. В результате человек занимается своей проблемой, лечится от зависимости, посещает регулярно врача — но бросает всё это после пересадки органа. Однако этого недостаточно: успех операции зависит не только от образа жизни до неё, но и после. Донорских органов всегда не хватает, и его может не оказаться под рукой у врачей, когда ваша новая печень откажет из-за ваших же пьянок. Поэтому берегите свой новый орган, и в этом вам прежде всего поможет трезвый образ жизни.

Чем порадуют научные разработки?

Новые мини-печени

Донорских органов всегда не хватает. Однако учёные работают над тем, чтобы исправить эту проблему. Возможно, в будущем каждому нуждающемуся будет достаточно всего лишь маленького кусочка печени для того, чтобы у него выросла своя собственная. Таким образом, одного донорского органа хватит примерно на 75 больных.

Над необычной технологией клеточной терапии работает американская компания LyGenesis. Вместо рискованного хирургического вмешательства они предлагают подсаживание донорских клеток при помощи эндоскопа. Гепатоциты должны попасть в лимфатические узлы, расположенные в животе пациента. Сотрудники компании уверяют, что старая, погибшая печень продолжает подавать сигналы о своей регенерации, только вот восстановиться уже не в состоянии. Однако эти химические сигналы попадут в лимфоузлы — и там, как в маленьких инкубаторах, вырастет новенькая печень, а то и несколько: до 6 штук на одного человека. Эти «печени» будут гораздо меньше обычной, но они смогут точно так же фильтровать нашу кровь от всевозможных токсинов.

Учёные уже провели ряд успешных экспериментов над животными. В 2021 году таким способом группу мышей спасли от печёночной недостаточности. А в 2020 году врачи вырастили мини-печени свиньям. В 2022 году исследователи планируют начать эксперименты на людях. Если всё пойдёт хорошо, то будет спасено множество жизней. Разобрать на клетки и подсадить реципиентам в лимфоузлы можно даже такую печень, которую в целом виде больной организм отторг, — сейчас такой орган приходится выбрасывать, потому что больше он не пригоден для трансплантации.

Сотрудники LyGenesis утверждают, что таким же образом можно выращивать почки, поджелудочную железу и вилочковую железу (тимус). Это поможет пациентам с диабетом и другими метаболическими заболеваниями.

Нам помогут свиньи?

В США учатся выращивать донорские органы на основе свиных. Дело в том, что анатомическая структура печени очень сложна, её очень трудно воспроизвести искусственным путём «с нуля». Поэтому учёные решили взять каркас свиной печени, который на 93% гомологичен человеческому: похож своим строением и расположением сосудов. Свиные клетки удаляют, оставляют только внеклеточный каркас, куда подсаживают человеческие клетки, непригодные для трансплантации. За месяц вырастает полностью пригодный орган.

Таким образом, это не совсем ксенотрансплантация — когда человеку пересаживают орган животного. Но и не стандартное донорство, это нечто среднее. Свиных клеток в итоге не остаётся, и это должно уберечь пациента от вирусного заражения и отторжения органа.

Учёные надеются на эту технологию, потому что нуждающихся пациентов много, а доноров очень мало. Разработками занимается фирма Miromatrix Medical, которая в 2009 году отпочковалась от Университета Миннесоты. У них уже есть две успешные разработки, одобренные Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA). Это биологическая сетка Miromesh, которую можно использовать при лечении грыж, а также Miroderm для лечения ран. Оба продукта производятся на основе свиной печени. Исследователи планируют выращивать не только печень, но и другие органы: почки, лёгкие, поджелудочную железу, сердце.

Почему живые доноры лучше?

Больным приходится очень долго ждать, пока умрёт потенциальный донор их будущей печени. Кроме того, необходимо, чтобы печень была не повреждена, а так получается далеко не всегда: человек ведь от чего-то умер, значит — и печени тоже пришлось плохо, она может быть уже негодна для пересадки. Больной может не дожить до своего счастливого случая.

Вот почему гораздо выгоднее брать часть печени у живых, здоровых доноров. За несколько недель орган донора полностью восстановится до прежнего объёма. И та часть, которая теперь в животе у реципиента, тоже вырастет до целого органа. Получится две работающие печени вместо одной.

Исследователи проанализировали отчёты об операциях, которые проводились в 2008—2018 гг. в США, Великобритании и Канаде. Из них 2954 операции были по пересадке печени от живых доноров. Выживаемость пациентов после таких операций через год, 5 и 10 лет оказалась значительно выше, чем после обычной операции (с печенью умершего донора). Пациенты быстрее восстанавливались, раньше выписывались из больниц, и осложнения у них возникали реже. Даже спустя 10 лет 70–80% пациентов продолжали радоваться жизни с новой печенью.

Однако процент таких операций пока очень мал: например, в Великобритании в 2018 году только 0,4% операций по пересадке печени включала в себя участие живого донора. Лучше всего дело с этим обстоит в Канаде: в 2018 году тот же показатель составлял 13,6%. Но всё равно это совсем мало. Учёные считают, что нужно популяризировать и увеличивать количество операций с живым донором, потому что это выгодно всем участникам действия.

Вы можете задать вопрос врачу-гепатологу в комментариях. Спрашивайте, не стесняйтесь!

Статья опубликована: 2019-01-01

Статья обновлялась в последний раз: 23.07.2019

Не нашли то, что искали?

Автор-эксперт: Гастроэнтеролог-гепатолог Екатерина Кашух