Асцит при циррозе печени

Асцит — это не самостоятельное заболевание, а скорее симптом. Сама по себе эта проблема чаще всего возникает как осложнение длительного, хронического поражения печени. Другие причины асцита встречаются намного реже. Это конечный результат, когда декомпенсация (срыв защитных механизмов) деятельности органа приводит к накоплению жидкости в брюшной полости.

Чаще всего понятие цирроза в России связывают с хроническим алкоголизмом. И в самом деле, такие проблемы ожидаемы как раз при постоянном токсическом воздействии алкоголя. Около 50% больных, у которых развивается цирротическое поражение, доходит до последней стадии этого заболевания, при котором накопление свободной жидкости в животе становится критичным.

Подпишитесь на наш Ютуб-канал!

Что это такое

Понятие «ascites» в дословном переводе с греческого означает мешок с водой. «Брюшная водянка», как говорят в народе. На самом деле, это выпот жидкой части крови из сосудов через сосудистую стенку с задержкой в брюшной полости.

Сосуды в организме являются транспортной системой — а затруднение потока крови по этим сосудам приводит к ситуации, когда жидкая часть выходит через сосудистую стенку и накапливается в брюшной полости. Асцитическим накоплением жидкости проявляются терминальные (последние) стадии цирроза.

Причиной цирроза может стать вирусный гепатит C. Рассмотреть в полном размере

Почему развивается асцит при циррозе

Цирроз — это перерождение живой печёночной ткани в рубцовую. Развиваются рубцы, объём здоровой ткани уменьшается.

Для того, чтобы внутри органа сформировался рубец, что-то должно печёночную клетку уничтожить. Есть два способа гибели клетки — некроз и апоптоз (запрограммированное самоубийство). При циррозе клетки погибают из-за некроза. При этом «мёртвые» участки начинают заменяться рубцами. А в результате формирования рубцов на месте ещё живой печёночной ткани возникают дистрофические нарушения:

• нарушение питания поражённых участков органа;
• поражение сосудистого компонента;
• выход в кровь медиаторов воспаления и вазодилататоров (то есть веществ, которые стойко расширяют сосуды).

В результате возникает внутрипечёночный блок: застой крови в сосудах. И происходит выпот жидкой её части через сосудистую стенку. А затем идут атрофические изменения: уменьшение объёма органа.

От этого нарушения питания страдают соседние — пока ещё живые — участки печёночной ткани. Это усугубляет течение заболевания, ускоряя превращение органа в сплошной рубец.

Но это ещё не всё. Разрушающиеся печёночные клетки выделяют в окружающее пространство вещества, которые усиливают кровообращение, расширяют сосуды и таким образом увеличивают застой крови в сосудистом русле, а также провоцируют отёки окружающих тканей. При увеличении количества жидкости, её массового скопления, она накапливается уже не только в печёночной ткани, но и в брюшной полости.

Механизмы возникновения лишней жидкости запускаются с увеличения давления в крупном сосуде, который входит в печёночные ворота. Это воротная вена. Такое состояние именуют портальной гипертензией. Когда возникает застой в воротной вене, страдает вся венозная система организма и создаются идеальные условия для просачивания из этой системы жидкой части крови через стенки сосудов. При дальнейшем ухудшении ситуации возникает также варикозное расширение вен выше уровня поражения: в пищеводе и желудке.

Какие печёночные болезни приводят к водянке живота

И цирроз, и асцит являются следствием длительного заболевания печени. Тогда как причины могут быть разными. Поражения печени могут вызываться различными агентами:

• вирусы,
• токсины,
• механические препятствия,
• объёмные процессы в самом органе и в непосредственной близи от него,
• лекарственные вещества,
• врождённые состояния,
• аутоиммунные процессы,
• нарушение обмена веществ.

Существуют заболевания других органов, которые тоже вызывают выпот жидкости в брюшину: например, опухолевые процессы брюшной полости и малого таза. Очень редко причины цирроза невозможно установить, тогда его называют криптогенным.

Какие стадии выделяют врачи

Выявляется четыре стадии циррозного повреждения. Только две последние из них обычно сопровождаются скоплением асцитической жидкости.

1. Начальная, или стадия компенсации. Ткань печени сильно изменена, с формированием рубцов (цирроза) преимущественно по периферии, но нет портальной гипертензии и асцита.
2. Субкомпенсация. Компенсаторные механизмы начинают сдавать. Фиброз (рубцевание), продвигается от периферии к центру органа. Отмечается портальная гипертензия. На этой стадии появляются незначительные, но уже более выраженные жалобы на здоровье. Жидкость в брюшной полости может накапливаться в незначительном количестве, а живот пока не сильно увеличен.
3. Декомпенсация. Характеризуется увеличением количества рубцовой ткани, которая занимает уже от половины до 2/3 объёма органа. В брюшной полости накапливается жидкость в большом количестве, живот увеличивается в объёме. У больного появляется большое количество разнообразных жалоб на здоровье.
4. Терминальная. К декомпенсации добавляются новые опасные симптомы, прогноз для здоровья и жизни сомнительный, состояние тяжёлое, возможно нарушение сознания, живот напряжённый за счёт асцита.

Степени асцита связаны с объёмом накопленной жидкости:

• Асцит определяется только при УЗИ.
• Умеренное увеличение живота в объёме за счет асцита.
• Выраженный напряжённый асцит.

Отдельная проблема для пациента и врача — если асцит становится рефрактерным, то есть не отвечает на лечение лекарствами. Тогда возможно применение хирургических методов лечения асцита, но прогноз в целом не очень благоприятный.

На какие симптомы стоит обратить внимание

1. При первой стадии болезни жалобы практически отсутствуют. Возможно наличие горечи во рту или неприятного привкуса, снижение аппетита. Печень может быть увеличенной из-за жировой дистрофии, но может быть уменьшенной или нормальной (врач может это определить при осмотре, по данным УЗИ).
2. Вторая стадия характеризуется усилением симптоматики. Это вздутие живота, усиление кишечной перистальтики или урчание, иногда отмечается жидкий стул. Часто становится заметен «печёночный» язык: лаковый, с отсутствием налёта. А также «печёночные» ладони красно-бордового цвета.
3. При декомпенсации болезни присоединяется желтизна кожных покровов, обесцвечивание кала и потемнение мочи, появление «синяков». Повсеместно на теле возникают сосудистые элементы по типу звёздочек или мелкоточечных кровоизлияний. У мужчин возникает импотенция, возможна гинекомастия (увеличение грудных желез), у женщин — нарушение цикла. Если присоединяется инфекция, то возможно повышение температуры тела.
4. Четвёртая стадия болезни, при которой формируется клиническая картина тяжёлого состояния. Это все вышеперечисленные симптомы плюс нарушение свёртываемости крови, проявляющаяся повышенной кровоточивостью. Кровотечения могут быть довольно массивными: например, желудочное или кровотечение из варикозного расширенных вен пищевода. Больной худеет, у него возникают расстройства пищеварения. Появляется выраженная слабость. За несколько дней возможно значительное увеличение живота. На поверхности живота возникает картина из варикозно-расширенных вен, называемая «головой медузы».

Если больного положить, то форма его живота изменится. В положении стоя — живот круглый, свисающий вниз, а когда больной ложится на спину — его живот «растекается» в стороны, становится похожим на «лягушачий» (плоский).

Является положительным симптом флюктуации. Если резко нажать на живот сбоку — то с другой стороны ощущается удар «волны».

Характерно то, что больной, визуально очень сильно похудевший, тем не менее сохраняет прежний вес или даже набирает ещё больше. Это происходит из-за того, что несколько литров скопившейся жидкости увеличивают вес больного.

На 4 стадии цирротического перерождения органа возникают проблемы с лёгкими из-за венозного застоя, который продолжает прогрессировать. Возникает одышка, кашель. Они усиливаются в положении лёжа, когда жидкость, разливаясь в животе, начинает давить на диафрагму.

При накоплении большого объёма выпота могут возникнуть такие проблемы:

• При сильном давлении на брюшную стенку возможно формирование различных грыж: пупочной, паховой, белой линии живота.
• Кровотечение из расширенных вен пищевода, кровотечение из расширенных вен желудка.
• Выход жидкости в плевральную полость (гидроторакс).

Как выявить проблему

Основные методы диагностики, позволяющие разглядеть заглавную проблему этой статьи:

• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (печень, селезёнка, желчный пузырь и др.);
• анализы и исследования, позволяющие уточнить причину болезни печени (назначаются врачом в зависимости от ситуации).

Это клинический минимум, необходимый для постановки диагноза. При минимальном асците и умеренном повышении печёночных ферментов для оценки степени фиброза можно также применить фиброэластометрию (Фиброскан), но это выполняется редко.

Если возникают сомнения происхождении выпота в брюшную полость, то возможно проведение лапароцентеза с анализом выпота (пациенту прокалывают живот специальной тонкой иглой и берут содержимое на анализ).

Можно ли вылечиться

Лечение асцита при болезнях печени — это прежде всего компенсация цирроза. А это подразумевает лечение основного заболевания, которое его вызвало. Например, при наличии токсического гепатита необходимо обязательно исключить воздействие агента, который привёл к проблемам с печёночными клетками:

• если это алкоголь, то необходимо бросить пить;
• если лекарственные препараты — их тоже следует отменить;

Если причиной является вирусный гепатит, то лечение от него возможно и нужно даже при циррозе печени. Для этого есть современные лекарства с хорошим действием и минимальными побочными эффектами.

Для того, чтобы хоть немного стабилизировать своё состояние и остановить быстрое прогрессирование болезни, пациентам приходится соблюдать пожизненную диету в виде максимального ограничения соли.

В зависимости от ситуации, врач подбирает лечение. Среди лекарств обычно можно отметить:

• диуретики, чтобы снизить скопление жидкости в брюшине (фуросемид, гипотиазид, триампур);
• антибиотики (цефтриаксон, ципрофлоксацин, норфлоксацин) при присоединении инфекции;
• бета-блокаторы для нормализации функционирования сосудов печени;
• альбумин — белок, потеря которого приводит к асциту.

Гепатопротекторы, препараты урсодезоксихолевой кислоты не играют роли при циррозе печени и асците — и не улучшают прогноз.

В каких случаях необходимо оперативное вмешательство:

1. Если диуретики не справляются со своей задачей, тогда применяется вывод жидкости через дренаж (лапароцентез).
2. Также решением может быть операция шунтирование. С помощью операции шунтирования снижается давление в воротной вене. Таким образом уходит причина для накопления выпота. Но изначальная причина этим не устраняется, и поэтому длительного улучшения быть не может, со временем может случиться рецидив.
3. Единственным методом, воздействующим на первопричины формирования тяжёлого состояния больного, является пересадка печени. Это тяжёлая операция, поэтому её доктор рекомендует только в крайнем случае, когда прогноз для жизни неблагоприятный.

Подробнее о том, какие препараты помогут снизить симптомы цирроза, а какие смогут воздействовать на причину болезни, читайте в статье про лечение цирроза печени.

Что ждёт больного

Прогноз при наличии асцита, возникшего из-за цирроза печени, зависит от «запущенности» цирроза, то есть насколько печень ещё способна восстановить свои функции. При компенсированном циррозе и устранении первопричины болезни печени (например, пациент навсегда отказался от алкоголя) жизнь может быть долгой. Если неблагоприятные факторы продолжают воздействовать на печень и цирроз усугубляется, тогда появление асцита указывает на то, что без лечения пациент может через некоторое время умереть.

Летальный исход может возникнуть от осложнений:

• бактериальный перитонит;
• массивные кровотечения из вен пищевода;
• почечная недостаточность;
• сердечная недостаточность;
• полиорганная недостаточность;
• отёк лёгких.

Сроки жизни при циррозе печени с асцитом нельзя определить точно вне конкретной ситуации, они сильно зависят от первопричины заболевания, стадии, а также индивидуальных особенностей организма (способности к компенсации). Если первопричина может быть устранена, то прогноз несколько улучшается. Поэтому если у вас возникли какие-либо проблемы со здоровьем — не откладывайте решение этого вопроса, а обратитесь за консультацией к врачам.

Вы можете задать вопрос врачу-гепатологу в комментариях. Спрашивайте, не стесняйтесь!

Статья опубликована: 2019-09-05

Статья обновлялась в последний раз: 05.09.2019

Не нашли то, что искали?

Автор-эксперт: Гастроэнтеролог-гепатолог Екатерина Кашух