Некроз печени — основа печёночной недостаточности

Что такое некроз печени

Термином «некроз» в медицине обозначается омертвение клеток какой-либо ткани в живом организме. Это необратимый патологический процесс, приводящий к прекращению функционирования больного органа и возникновению системных нарушений.

Развитие некроза печени является жизнеугрожающим состоянием при поражении большой площади органа и может быть обусловлено следующими причинами:

• травма;
• радиационное, токсическое или термическое воздействие;
• как осложнение тяжелых заболеваний самого органа
• или как осложнение заболеваний других органов.

Как развивается печёночная недостаточность

В переводе с греческого языка термин «некроз» означает «мёртвый». В медицине так обозначают вариант безвозвратной утраты ткани, вызванный влиянием на орган различных повреждающих факторов.

С точки зрения морфологии при некрозе в клетках развиваются определённые изменения, которые проходят такие стадии:

1. Паранекроз — изменения ещё носят обратимый характер.
2. Некробиоз — дистрофические процессы необратимы, характеризуются превалированием катаболизма (распада) над анаболическими процессами (синтезом).
3. Смерть гепатоцита.
4. Аутолиз — самопереваривание мёртвых структур под действием собственных ферментов, разрушающих погибшие клетки.

Особенностью некроза является чёткое разграничение области поражения от здоровой ткани. Организм стремится изолировать участок омертвевшей ткани. Для этого:

1. В пограничной зоне расширяются сосуды.
2. Туда направляются специальные клетки — лейкоциты, высвобождаются ферменты для рассасывания омертвевшей массы клеток.
3. Происходит заживление очага — «обрастание» его соединительной тканью и образование рубцов.

Виды некроза печени

Классификация процесса омертвения клеток печени основана на нескольких признаках.

1. По темпам развития некроз бывает:
   • гиперострым — прогрессирует очень быстро, в течение недели приводит к развитию печёночной энцефалопатии (поражению головного мозга) и коме;
   • острым — период от первых симптомов до мозговых осложнений занимает от 2 недель до месяца;
   • подострым — развитие осложнений происходит между 4 и 12 неделями заболевания.
2. По площади распространения некроз может быть:
   • локальным — занимает отдельную часть паренхимы;
   • очаговым — развивается в разных клетках печени;
   • рассеянным — по всей ткани есть несколько мелких очагов;
   • субмассивным — погибает вся долька;
   • массивным — затронуты несколько долек, отмирает большая часть паренхимы.
3. По преимущественному расположению очагов некроз бывает:
   • мостовидным — омертвевшие участки расположены в виде полос, образовавшихся при слиянии нескольких очагов;
   • ступенчатым — располагается по линии портальных трактов (пучки соединительнотканных волокон, образующие остов печени);
   • центролобулярным — очаги находятся вокруг центрального венозного сосуда печени.
4. По клинико-морфологической картине течения различают некроз:

• Коагуляционной формы — гибнут клетки, содержащие большое количество белка, что приводит к уплотнению некротизированной ткани. Процесс может быть неполным (разрушение только мембраны или цитоплазмы) и полным (разрушение гепатоцита целиком). Причиной такого некроза чаще всего является ишемия ткани вследствие нарушенного кровоснабжения.
• Колликвационный — поражаются клетки печени с небольшим содержанием белка и высокой активностью протеолитических ферментов. Происходит расплавление ткани органа. Такая форма обычно является следствием активного воспаления, дистрофии гепатоцитов. Очаги омертвевшей ткани при этом располагаются вдали от питающих паренхиму кровеносных сосудов.

Важно! Определить тип некроза печени точно можно только по результатам биопсии ткани. Некроз травматического и токсического происхождения является прямым по механизму возникновения. Ишемический и аутоиммунный — это примеры непрямого некроза печени, возникшего опосредованно через нарушение кровообращения в сосудах и работы иммунитета.

Тем не менее, биопсия может быть противопоказана, особенно в ситуации острого некроза тканей. Предварительная диагностика осуществляется в первую очередь с помощью оценки изменений билирубина и печёночных аминотрансфераз (АЛТ, АСТ). По увеличению этих показателей в десятки, а иногда и в сотни раз можно косвенно судить о происходящих в печени морфологических изменениях. Дополнительно проводится ультразвуковое сканирование печени, магнитно-резонансная томография.

Каковы причины некротических изменений

Некроз ткани печени служит причиной развития острой или хронической печёночной недостаточности. Особенную опасность для жизни представляет массивный некроз клеток печени, проявляющейся острой печёночной недостаточностью. Её причинами может быть:

• острые отравления ядами, химикатами, лекарственными веществами (парацетамол, аспирин, метотрексат, изониазид и другие препараты);
• злоупотребление наркотическими веществами, в том числе алкоголем;
• воздействия радиации и высоких температур;
• механические повреждения, сопровождающиеся массовой гибелью гепатоцитов;
• острый тяжёлый токсикоз у будущих мам во второй половине гестации;
• резкое снижение кровообращения в печени (тромбоз, гипоксия, длительный спазм, повреждение сосудов при травме).

Гораздо реже с развитием тяжёлой печёночной недостаточности протекают вирусные гепатиты (А, В, С, Д, Е), а также аутоиммунный гепатит.

Важно! Часто к развитию тяжёлого некроза печени приводит сочетание алкоголя и лекарственных препаратов, а также бесконтрольный приём биологически активных добавок (БАД). Поэтому необходимо внимательное изучение инструкции к лекарствам, консультация врача перед приёмом БАД и перед приёмом алкоголя в сочетании с лекарственными препаратами.

Как понять, пьёте вы алкоголь умеренно или уже злоупотребляете? Не нужно определять «на глазок», медицина уже располагает точными числами. Для каждого органа в вашем организме измерен токсический порог — и если вы его превышаете, начинается повреждение этого органа. Подробнее о том, как рассчитать свою индивидуальную меру алкоголя, сколько можно выпить без похмелья и какое количество алкоголя допустимо за рулём, — читайте в отдельной статье. А вкратце посмотрите на этой схеме:

Инфографика. Сколько можно выпить, чтобы не навредить своим органам.

Причинами хронической печёночной недостаточности могут стать:

• вирусные гепатиты;
• фиброз и цирроз печени — постепенный некроз клеток печени с замещением соединительной тканью;
• болезни обмена веществ, как приобретённые (ожирение, диабет), так и наследственные (болезнь Вильсона-Коновалова, гемохроматоз и др.);
• хроническая патология желчевыводящей системы, сопровождающаяся холестазом (застоем желчи) — билиарный цирроз, склерозирующий холангит;
• аутоиммунный гепатит.

Как ожирение губит наши клетки

Не всегда гибель клеток — это плохо. В организме клетки постоянно обновляются: старые отмирают, а новые созревают. Бывает, что организму нужно избавиться от проблемных клеток (например, от раковых) или удалить то, что стало функционально ненужным (у лягушонка с возрастом исчезает хвост, а у зародышей мышат — перепонки между пальцами).

Такая запланированная, запрограммированная гибель клеток называется апоптоз. В клетку передаётся информация о необходимости разрушения, сначала разваливается ядро, а потом и всё остальное, однако клеточная мембрана сохраняется, она продолжает окружать оставшиеся фрагменты, которые обычно постепенно поглощаются соседними клетками, то есть идут на пользу дела.

Этот процесс бывает и патологическим, когда его не должно было быть. Например, алкоголь, попав в наш организм, запускает апоптоз клеток мозга, которые могли бы ещё работать и работать.

Учёные выделяют и другую разновидность гибели клеток: некроптоз. Это более бурное и опасное явление, сопровождающееся некрозом. Повреждённая клетка (из-за травмы, инфаркта, панкреатита или др.) разрывается на части вместе со своей мембраной, из-за чего развивается воспалительная реакция, передающаяся соседним клеткам.

Японские учёные в ходе исследования 2023 года выяснили, что стеатоз печени (жировая дистрофия) переключает режим гибели печёночных клеток с апоптоза на некроптоз: воспаление передаётся всё дальше и дальше, гибнет много клеток.

1. После 2 недель кормления жирной пищей у мышей развивался умеренный стеатоз, и в печени обнаруживались отдельные погибшие гепатоциты.
2. После 16 недель употребления жирной еды у мышей развивался тяжёлый стеатоз, а в печени возникали целые очаги погибших клеток.
3. Врачи взяли образцы биопсии печени у 43 человек (21 мужчина и 22 женщины) с неалкогольной жировой болезнью печени. В их печёночных тканях происходили такие же некротические процессы, как и у мышей.

Учёным удалось отследить, при помощи каких белков и рецепторов клеткам передаётся информация о необходимости разрушения. Возможно, со временем медицина научится вмешиваться в этот процесс, чтобы органы людей оставались в целости и сохранности.

Как выявить печёночную недостаточность

Выраженность симптоматики зависит от объёма омертвевшей ткани.

Начальными признаками могут быть:

• дискомфорт в верхней части живота, больше справа;
• диспепсия — тошнота, вздутие, тяжесть в животе;
• появление желтушной окраски кожи и склер;
• небольшое расширение границ печени, выявляемое при обследовании пациента (пальпация).

При остром некрозе печени, вызванным травмой или токсическим повреждением, могут отмечаться острые боли в животе, повышение температуры тела, рвота.

Некроз приводит к резкому снижению функций печени, прежде всего детоксикационной. В крови накапливаются токсичные продукты метаболизма, от которых больше всего страдает мозг. Нарушение функций нервной системы проявляется в виде печёночной энцефалопатии:

• сонливость;
• потеря внимания и памяти;
• агрессия;
• спутанное сознание;
• судорожный синдром.

В тяжёлых случаях вероятно развитие коматозного состояния.

Усилению поражения центральной нервной системы при печёночной недостаточности способствует острая почечная недостаточность, поскольку в крови накапливается ещё больше токсичных продуктов азотистого обмена. Образование белка в печени также прекращается, поэтому:

• уровень белка крови уменьшается, что приводит к выпоту жидкости в брюшную и плевральную полости;
• возникают кровотечения из-за прекращения образования свертывающих факторов крови.

Лечение и прогноз при некрозе печени

Лечение печёночной недостаточности зависит от тяжести некроза ткани печени и причин, его вызвавших.

Врачи проводят лечение основного заболевания, явившегося причиной некроза печени, например:

• подбирают схемы с противовирусными препаратами — при вирусном гепатите В, С, Д;
• выполняют промывание желудка, назначают очистительные клизмы, вводят антидот;
• производят очистку крови от токсических веществ — плазмаферез (при отравлении);
• используют методы, замещающие функцию печени — гемосорбция;
• оперативно удаляют часть повреждённой печени — при травмах.

Больные с тяжёлой печёночной недостаточностью нуждаются в интенсивной терапии в условиях стационара. Назначается симптоматическая терапия для купирования судорог, профилактики кровотечения, борьбы с инфекционными осложнениями. Пациент получает питание, минуя пищеварительный тракт (парентерально), растворами аминокислот, альбумина (белка).

В самых тяжёлых случаях, при молниеносном (фульминантном) течении заболевания, единственным шансом для спасения пациента будет трансплантация печени. Хотя осуществить операцию в такие короткие сроки очень проблематично.

Прогноз при печёночной недостаточности находится в зависимости от:

• объёма и скорости некроза печёночной ткани;
• возраста пациента;
• происхождения и тяжести заболевания;
• наличия осложнений;
• выраженности внепечёночных поражений
• и других факторов

При молниеносной форме печёночной недостаточности и тотальном некрозе печёночной ткани прогноз неблагоприятный, вплоть до летального исхода. А вот выздоровевшие пациенты могут рассчитывать на полное или частичное восстановление функций органа.

Профилактика этого состояния заключается в:

• своевременном обследовании;
• лечении заболеваний печени;
• отказе от вредных токсических факторов, влияющих на печень;
• правильном питании.

Вы можете задать вопрос врачу-гепатологу в комментариях. Спрашивайте, не стесняйтесь!

Статья опубликована: 2019-01-01

Статья обновлялась в последний раз: 23.07.2019

Не нашли то, что искали?

Автор-эксперт: Гастроэнтеролог-гепатолог Екатерина Кашух